Fran­cia. El hos­pi­tal, el día des­pués. ¿Cómo cons­truir un sis­te­ma solidario?

André Gri­mal­di y Fré­dé­ric Pie­rru /​Resu­men Lati­no­ame­ri­cano /​16 de abril de 2020

La mer­can­ti­li­za­ción de la salud públi­ca francesa

En Fran­cia, la cri­sis des­ata­da por la pan­de­mia de coro­na­vi­rus expu­so el abso­lu­to dete­rio­ro del sis­te­ma de salud como resul­ta­do de la negli­gen­cia de los gobier­nos de los últi­mos trein­ta años. Este es el momen­to de apren­der la lec­ción y revi­sar por com­ple­to la polí­ti­ca sanitaria.

“Esta­mos en gue­rra”. El pre­si­den­te de la Repú­bli­ca Emma­nuel Macron lo repi­tió sie­te veces duran­te su solem­ne alo­cu­ción del 16 de mar­zo de 2020. En gue­rra, ¿con­tra quién? Con­tra un virus que pro­vo­ca una enfer­me­dad benig­na en aque­llas y aque­llos que no mata. Pero que, como es par­ti­cu­lar­men­te con­ta­gio­so, pue­de matar a mucha gen­te, y no solo a las per­so­nas mayo­res o vul­ne­ra­bles –a fal­ta de vacu­na­ción – . De ahí las varia­cio­nes de la comu­ni­ca­ción gubernamental.

En efec­to pasa­mos, en pocas sema­nas, de men­sa­jes tran­qui­li­za­do­res que apun­ta­ban a pro­te­ger a las per­so­nas lla­ma­das “de ries­go” a un lla­ma­do gene­ral que con­mi­na a todas las per­so­nas a acu­dir lo antes posi­ble a los refu­gios. La con­tra­dic­ción cul­mi­nó la vís­pe­ra de la pri­me­ra vuel­ta de las elec­cio­nes muni­ci­pa­les, cuan­do el pri­mer minis­tro Édouard Phi­lip­pe deci­dió el cie­rre inme­dia­to de los bares y los res­tau­ran­tes, y al mis­mo tiem­po le pidió a los ciu­da­da­nos que se diri­gie­ran al día siguien­te a las mesas de vota­ción. Ese “al mis­mo tiem­po” macro­niano se tor­nó en con­fu­sión. Pro­vo­có una abs­ten­ción masi­va jus­ti­fi­ca­da que puso fin a la “mas­ca­ra­da”, en tér­mi­nos de Agnès Buzyn, decep­cio­na­da por su resul­ta­do elec­to­ral tras su sali­da del minis­te­rio de Salud. El “jefe de los ejér­ci­tos” se ampa­ró enton­ces cau­ta­men­te en el supues­to avi­so emi­ti­do por exper­tos cien­tí­fi­cos, acu­san­do a su vez a los malos fran­ce­ses de “negli­gen­cia”. De don­de sur­ge una impre­sión de irrea­li­dad, que acen­túa el his­trio­nis­mo de los dis­cur­sos afec­ta­dos y gran­di­lo­cuen­tes del presidente.

Los desas­tres sani­ta­rios del cre­do neoliberal

Más gra­ve aún, esta gue­rra no debe­ría ser la “pro­se­cu­ción de la acti­vi­dad polí­ti­ca por otros medios”, según la expre­sión con­sa­gra­da. Ella impo­ne un vuel­co total. En efec­to, la epi­de­mia reve­ló bru­tal­men­te la peli­gro­sa inep­ti­tud de la polí­ti­ca neo­li­be­ral que se man­tu­vo inin­te­rrum­pi­da­men­te des­de el últi­mo cuar­to del siglo XX y que Macron deci­dió pro­fun­di­zar, trans­for­man­do al emplea­do en empren­de­dor autó­no­mo y al usua­rio del ser­vi­cio públi­co en clien­te. Como minis­tro de Eco­no­mía que lue­go se pos­tu­ló para pre­si­den­te de la Repú­bli­ca, desea­ba que cada vez más “jóve­nes fran­ce­ses ten­gan ganas de con­ver­tir­se en millo­na­rios” (1) y los exhor­ta­ba a que “ya no bus­quen un jefe, sino clien­tes” (2).

Esa visión mer­can­ti­lis­ta tra­zó la línea direc­triz de las polí­ti­cas de salud que se apli­ca­ron con asi­dui­dad, des­de la intro­duc­ción de la tari­fi­ca­ción de la acti­vi­dad (T2A) para finan­ciar los hos­pi­ta­les públi­cos en 2004 (3). Se tra­ta­ba de poner a com­pe­tir a estos últi­mos con clí­ni­cas comer­cia­les, en un pseu­do mer­ca­do admi­nis­tra­do. El obje­ti­vo de cada esta­ble­ci­mien­to ya no es res­pon­der a nece­si­da­des sino “ganar par­tes de mer­ca­do”, aumen­tan­do la acti­vi­dad finan­cie­ra­men­te “ren­ta­ble”, mien­tras “se redu­cen los cos­tos de producción”.

Para garan­ti­zar el equi­li­brio con­ta­ble, hay que aumen­tar las inter­na­cio­nes, y al mis­mo tiem­po redu­cir su dura­ción, cerrar camas (70.000 en diez años) y con­te­ner la masa sala­rial con­ge­lan­do los sala­rios, res­trin­gien­do la can­ti­dad de per­so­nal e impo­nien­do el “tra­ba­jo de flu­jo exten­di­do”. Esta con­cep­ción ideo­ló­gi­ca, que redu­ce el hos­pi­tal públi­co a una cade­na de pro­duc­ción o pla­ta­for­ma de aero­puer­to, se jus­ti­fi­ca con el desa­rro­llo de las acti­vi­da­des téc­ni­cas estan­da­ri­za­das pro­gra­ma­das, como la colo­ca­ción de mar­ca­pa­sos o stents vas­cu­la­res, la diá­li­sis, colo­nos­co­pía o ciru­gía ambu­la­to­ria, es decir, las acti­vi­da­des que pri­vi­le­gian las clí­ni­cas pri­va­das. Lamen­ta­ble­men­te, des­co­no­ce la explo­sión del ingre­so a las urgen­cias, con­se­cuen­cia del cre­ci­mien­to de los desier­tos médi­cos en las zonas rura­les y urba­nas, así como el cre­ci­mien­to de las enfer­me­da­des cró­ni­cas; y hace caso omi­so del retorno de las epi­de­mias infec­cio­sas, pese a las múl­ti­ples aler­tas de los últi­mos años.

A par­tir de 2008, el ajus­te pre­su­pues­ta­rio públi­co reca­yó prin­ci­pal­men­te sobre los hos­pi­ta­les, a los que se les impu­so, en diez años, 8.000 millo­nes de euros de aho­rro y a los que se les pide, ade­más, para 2020, 600 millo­nes de aho­rro. La cri­sis de la epi­de­mia de bron­quio­li­tis en el oto­ño de 2019, duran­te la cual los espe­cia­lis­tas en reani­ma­ción pediá­tri­ca debie­ron tras­la­dar lac­tan­tes a más de 200 kiló­me­tros de su domi­ci­lio pari­sino por fal­ta de camas y de per­so­nal, anun­ció la catás­tro­fe. Pero no hizo vaci­lar a las auto­ri­da­des polí­ti­cas, ape­ga­das a su visión finan­cie­ra de la salud pública.

Fue, pues, nece­sa­rio el Covid-19 para dar la razón al Colec­ti­vo Inter-Hos­pi­ta­les (CIH) y des­ca­li­fi­car en pocas sema­nas el cre­do neo­li­be­ral: el sal­va­je ajus­te pre­su­pues­ta­rio de los hos­pi­ta­les, la tari­fi­ca­ción de la acti­vi­dad, la gober­nan­za empre­sa­rial tras­la­da­da a la salud pública…El pre­si­den­te Macron pare­ció des­cu­brir repen­ti­na­men­te que la salud debía sus­traer­se a los mer­ca­dos. Los “cabe­zas de cor­da­da” die­ron espa­cio en sus dis­cur­sos a los “héroes de delan­tal blan­co”, aque­llos y aque­llas que des­de hace meses recla­man el fin de la asfi­xia presupuestaria.

Pese a todo, para nues­tros gober­nan­tes no es cues­tión de anun­ciar cla­ra­men­te un aumen­to sala­rial para el per­so­nal hos­pi­ta­la­rio no médi­co: en lo que res­pec­ta a los sala­rios de los enfer­me­ros, Fran­cia ocu­pa la posi­ción 28 entre 32 paí­ses de la Orga­ni­za­ción para la Coope­ra­ción y el Desa­rro­llo Eco­nó­mi­cos (OCDE). Como reco­no­ci­mien­to a los “héroes de delan­tal blan­co” que care­cen de mas­ca­ri­llas de pro­tec­ción, Gérald Dar­ma­nin se con­for­mó con ase­gu­rar que “se les paga­rán sus horas extras”. ¡Vaya gene­ro­si­dad del señor minis­tro de la Acción y las Cuen­tas públicas!

Su gro­se­ría hace temer que quie­nes prio­ri­za­ron el bene­fi­cio a cor­to pla­zo por sobre la segu­ri­dad no hayan extraí­do las ense­ñan­zas de esta epi­de­mia; quie­nes acep­ta­ron que los prin­ci­pios acti­vos de los medi­ca­men­tos no se siguie­ran pro­du­cien­do en Euro­pa; quie­nes con­si­de­ra­ron insen­sa­ta la cons­truc­ción de una empre­sa far­ma­céu­ti­ca sin fines de lucro para pro­du­cir los medi­ca­men­tos gené­ri­cos y los dis­po­si­ti­vos indis­pen­sa­bles; quie­nes demos­tra­ron ser inca­pa­ces de pro­veer a deman­da mas­ca­ri­llas y solu­ción hidro­al­cohó­li­ca; los que tra­ba­ja­ron duran­te años en la demo­li­ción de los hos­pi­ta­les públi­cos; quie­nes aca­ba­ron con el carác­ter sagra­do de la recau­da­ción de la Segu­ri­dad Social (4) y sus­tra­je­ron de allí este año 2.500 millo­nes de euros para finan­ciar la exo­ne­ra­ción de apor­tes y la reduc­ción de la con­tri­bu­ción social gene­ra­li­za­da (CSG), imple­men­ta­das a raíz del movi­mien­to de los Cha­le­cos Amarillos.

¿Cómo cons­truir un sis­te­ma solidario?

Habrá que hacer enton­ces el balan­ce de esas irres­pon­sa­bles deci­sio­nes y poner la polí­ti­ca de salud y medio ambien­te en el cen­tro del deba­te demo­crá­ti­co. En efec­to, el sis­te­ma de cui­da­dos se encuen­tra al final de la cade­na y debe ges­tio­nar las con­se­cuen­cias sani­ta­rias de las deci­sio­nes de polí­ti­ca eco­nó­mi­ca y pre­su­pues­ta­ria que agu­di­zan las des­igual­da­des socia­les y geo­grá­fi­cas de la salud. Tre­ce años de espe­ran­za de vida sepa­ran a las fran­jas más favo­re­ci­das de las más caren­cia­das (5). El virus no eli­ge a sus víc­ti­mas pero las cri­sis sani­ta­ria, eco­nó­mi­ca y social gol­pea más a los más desfavorecidos.

“El día des­pués”, nos pro­me­te el pre­si­den­te, no será un retorno al día ante­rior. Espe­ra­mos que sea mejor, pero podría ser peor: igual­men­te libe­ral en lo eco­nó­mi­co, pero polí­ti­ca­men­te más auto­ri­ta­rio. La polí­ti­ca sani­ta­ria será como un test: ¿salud nego­cio o salud pública?

El hos­pi­tal públi­co del maña­na será alta­men­te tec­no­ló­gi­co, pero debe­ría pre­ser­var su lugar de recur­so médi­co y social, man­te­ner su fun­ción de hos­pi­ta­li­dad y per­mi­tir al mis­mo tiem­po la inno­va­ción cien­tí­fi­ca. Su finan­cia­mien­to esta­ría pues mayor­men­te garan­ti­za­do por un pre­su­pues­to glo­bal que cam­bia­ría en fun­ción de las nece­si­da­des defi­ni­das con los pro­fe­sio­na­les y los repre­sen­tan­tes de los usua­rios –y no accio­nan­do la cal­cu­la­do­ra de Bercy – . El per­so­nal de la salud y los usua­rios debe­rán par­ti­ci­par en la “gober­nan­za” de los esta­ble­ci­mien­tos. La apli­ca­ción de la regla de la “asis­ten­cia jus­ta para el pacien­te al menor cos­to para la colec­ti­vi­dad” sus­ti­tui­rá la per­se­cu­ción de ren­ta­bi­li­dad para cada establecimiento.

Va de suyo que habrá que abrir camas con per­so­nal for­ma­do allí don­de sea nece­sa­rio, es decir, en una eta­pa pre­via a la urgen­cia, para poner fin a las hos­pi­ta­li­za­cio­nes que se pro­lon­gan duran­te horas en cami­llas y para dar segui­mien­to a aque­llos cua­dros agu­dos que, por razo­nes médi­cas o socia­les, no pue­den pro­se­guir en el domi­ci­lio de las per­so­nas que lo requie­ren. Los direc­to­res fran­ce­ses están obse­sio­na­dos por la reduc­ción de un 30% de las camas, que con­du­ce a “la puer­ta gira­to­ria ambu­la­to­ria”. Ale­ma­nia, por su par­te, dis­po­ne de un 50% de camas adi­cio­na­les y del doble de camas de reani­ma­ción por habitante.

Tan­to en el ejer­ci­cio libe­ral de las pro­fe­sio­nes de la salud como en la salud públi­ca, la cali­dad de la asis­ten­cia se basa en el tra­ba­jo en equi­po –médi­co y para­mé­di­co– con per­so­nal en núme­ro sufi­cien­te, for­ma­do y esta­ble. Esto impli­ca una coor­di­na­ción estruc­tu­ra­da entre los pro­fe­sio­na­les: ya sea de pri­me­ros auxi­lios (médi­cos gene­ra­les del sec­tor 2 y enfer­me­ras libe­ra­les), espe­cia­lis­tas, per­so­nal hos­pi­ta­la­rio o que ejer­ce en cen­tros de segui­mien­to y reha­bi­li­ta­ción, en el cam­po médi­co-social, en resi­den­cia­les para per­so­nas mayo­res depen­dien­tes (Ephad). Y esto requie­re tam­bién la par­ti­ci­pa­ción en los equi­pos de asis­ten­cia de “pacien­tes exper­tos” –esos pacien­tes que pade­cen enfer­me­da­des cró­ni­cas, que acu­mu­la­ron cono­ci­mien­tos, apren­die­ron a vivir con ello y pue­den acom­pa­ñar a otros enfer­mos – . Toda esa cali­dad debe ser eva­lua­da, en espe­cial por los pares y por los pacien­tes. Todo esto es impo­si­ble si no renun­cia­mos al mode­lo anglo­sa­jón del “pago de la cali­dad” que con­du­ce a cui­dar los indi­ca­do­res, más que a las personas.

Cons­truir un ser­vi­cio de medi­ci­na de pro­xi­mi­dad se vuel­ve indis­pen­sa­ble, con la posi­bi­li­dad, para los pro­fe­sio­na­les que así lo deseen, de ele­gir tra­ba­jar en rela­ción de depen­den­cia, y la nece­si­dad de res­trin­gir la liber­tad abso­lu­ta de ins­ta­la­ción en el terri­to­rio nacio­nal, en espe­cial para los médi­cos que deci­den ejer­cer en el sec­tor 2, con hono­ra­rios que supe­ran el reem­bol­so de la Segu­ri­dad Social. En tér­mi­nos gene­ra­les, habría que tener el cora­je polí­ti­co de revi­sar deci­sio­nes que lle­va­ron pro­gre­si­va­men­te a la desin­te­gra­ción del sec­tor 1, vin­cu­la­do a la Segu­ri­dad Social, median­te la reva­lo­ri­za­ción de las remu­ne­ra­cio­nes de los médi­cos gene­ra­les. La Segu­ri­dad Social, es decir la socia­li­za­ción del gas­to de salud, no es, en efec­to, com­pa­ti­ble con la liber­tad de fijar los hono­ra­rios “según la cara del cliente”.

André Grimaldi
André Gri­mal­di y miem­bros del colec­ti­vo Inter-hôp­ti­taux, 2 de abril de 2020. Foto de Tho­mas Samson/​AFP, L’Humanité.

Los enfer­me­ros con­si­de­ra­dos de “prác­ti­ca avan­za­da” a par­tir de la vali­da­ción de la expe­rien­cia adqui­ri­da (VAE) deben mul­ti­pli­car­se y gozar de un esta­tu­to y un reco­no­ci­mien­to sala­rial, tan­to en el ejer­ci­cio libe­ral de la pro­fe­sión como en la salud públi­ca. Esos enfer­me­ros clí­ni­cos que tra­ba­jan en equi­po con médi­cos podrían hacer el segui­mien­to de cier­ta can­ti­dad de pacien­tes y adap­tar sus tratamientos.

Fran­cia se vana­glo­ria de ocu­par el ter­cer lugar mun­dial por su gas­to de salud como por­cen­ta­je del Pro­duc­to Interno Bru­to, pero cae al docea­vo lugar al com­pa­rar­se el gas­to con el núme­ro de habi­tan­tes (6). En 2018, según la Orga­ni­za­ción para la Coope­ra­ción y el Desa­rro­llo Eco­nó­mi­cos (OCDE), los gas­tos de salud en Ale­ma­nia repre­sen­ta­ban 5.847 dóla­res en Ale­ma­nia, 4.931 dóla­res en Fran­cia. Com­pa­ran­do con paí­ses euro­peos simi­la­res, la estruc­tu­ra de gas­to fran­ce­sa se carac­te­ri­za por el poco espa­cio otor­ga­do a la pre­ven­ción, las impor­tan­tes des­igual­da­des socia­les y geo­grá­fi­cas pese a la cober­tu­ra médi­ca uni­ver­sal, la mode­ra­ción de los ingre­sos de los pro­fe­sio­na­les de la salud (fue­ra del sec­tor pri­va­do) y los de pri­me­ros auxi­lios. Ten­dre­mos pues que lle­var los sala­rios de los tra­ba­ja­do­res de la salud al nivel pro­me­dio de los paí­ses de la OCDE, es decir, a más que la legí­ti­ma rei­vin­di­ca­ción de 300 euros por mes para el per­so­nal no médi­co, que recla­man los colec­ti­vos y sin­di­ca­tos. Asi­mis­mo, habrá que pro­po­ner a los médi­cos gene­ra­les una alter­na­ti­va al pago por ser­vi­cio (25 euros por con­sul­ta) que se tra­duz­ca en con­sul­tas cor­tas pero fre­cuen­tes. Y por últi­mo, a la satu­ra­ción de las citas médicas.

Final­men­te, ela­bo­rar una ver­da­de­ra polí­ti­ca para mejo­rar la per­ti­nen­cia de los ser­vi­cios y las pres­crip­cio­nes, supo­ne la par­ti­ci­pa­ción de todos los acto­res invo­lu­cra­dos, des­de las socie­da­des de exper­tos has­ta las aso­cia­cio­nes de pacien­tes, pasan­do por los docen­tes, los sin­di­ca­tos de médi­cos y para­mé­di­cos, en cola­bo­ra­ción con la Alta Auto­ri­dad de la Salud y la Segu­ri­dad Social.

Así podre­mos por fin pasar de un sis­te­ma cen­tra­do en la enfer­me­dad y la aten­ción médi­ca a un sis­te­ma de salud cen­tra­do en la per­so­na, lo cual inclu­ye la pre­ven­ción indi­vi­dual y colec­ti­va. Por­que el esta­do de salud de la pobla­ción depen­de de deter­mi­nan­tes socia­les, como el acce­so a la vivien­da, la edu­ca­ción, la cohe­sión social, la cali­dad del ambien­te físi­co, etc. Esto tam­bién impli­ca una aten­ción glo­bal, a la vez bio­mé­di­ca y psicosocial.

El pacien­te ya no será un con­su­mi­dor que hace libre­men­te su comer­cio y el pro­fe­sio­nal un pres­ta­ta­rio como cual­quier otro, sino que uno y otro pasa­rán a ser los acto­res de un sis­te­ma soli­da­rio que se hace car­go en un 100% de una canas­ta de pre­ven­ción y cui­da­dos cuyos lími­tes debe­rán fijar­se tras un deba­te de demo­cra­cia sanitaria.

Sin embar­go, para con­fiar en que se pue­da imple­men­tar un enfo­que que tra­te a la salud como un “bien común” que esca­pa a la lógi­ca de la ganan­cia y no debe ser esta­ti­za­da ni pri­va­ti­za­da, habrá que vol­ver al espí­ri­tu “de los días feli­ces” que pre­si­dió la crea­ción de la Segu­ri­dad Social y la gran refor­ma de la salud de 1958, que hizo entrar a la salud públi­ca en la moder­ni­dad bio­mé­di­ca, con la crea­ción de los Cen­tros Hos­pi­ta­la­rios Uni­ver­si­ta­rios (CHU) don­de se arti­cu­lan asis­ten­cia, inves­ti­ga­ción y for­ma­ción (7).

La his­to­ria demues­tra que los sis­te­mas de salud solo cono­cen refor­mas de impor­tan­cia en coyun­tu­ras socia­les y polí­ti­cas crí­ti­cas. En el caso fran­cés, estas fue­ron la Revo­lu­ción fran­ce­sa, la sali­da de la Segun­da Gue­rra Mun­dial, la cri­sis de Arge­lia y el adve­ni­mien­to de la Quin­ta Repú­bli­ca, o bien mayo-junio de 1968. El carác­ter iné­di­to de la pan­de­mia de Covid-19 pue­de brin­dar una opor­tu­ni­dad de este tipo. Mien­tras tan­to, no pode­mos más que repe­tir las pala­bras que el doc­tor Fra­nçois Sala­chas, neu­ró­lo­go del CHU-Pitié-Sal­pê­triè­re (París), diri­gió a Macron el 27 de febre­ro pasa­do: “Señor pre­si­den­te, usted pue­de con­tar con noso­tros. La recí­pro­ca está por demostrarse”.

 André Gri­mal­di, pro­fe­sor emé­ri­to del Cen­tro hos­pi­ta­la­rio uni­ver­si­ta­rio Pitié Sal­pê­triè­re (París). Fré­dé­ric Pie­rru, soció­lo­go, inves­ti­ga­dor del Cen­tro Nacio­nal de Inves­ti­ga­ción Cien­tí­fi­ca (CNRS) – Cen­tro de estu­dios e inves­ti­ga­cio­nes admi­nis­tra­ti­vas, polí­ti­cas y socia­les (CERAPS), Lille 2, res­pec­ti­va­men­te. Ambos codi­ri­gen el libro San­té Urgen­ce, Odi­le Jacob, París, de pró­xi­ma publicación.

Notas

1. Les Échos, 6 – 1‑2015

2. L’Obs, París, 12 – 1‑2016.

3. Véa­se “Hôpi­tal entre­pri­se con­tre hôpi­tal public”, Le Mon­de diplo­ma­ti­que, 9 – 2006 y “D’où vient la cri­se de l’hôpital”, Le Mon­de diplo­ma­ti­que, 10 – 2019.

4. La ley Veil de 1994 impul­só el reem­bol­so total del lucro cesan­te a la Segu­ri­dad Social por las exo­ne­ra­cio­nes de apor­tes. Macron dejó de apli­car­la des­de 2019.

5. Natha­lie Blan­pain, “L’espérance de vie par niveau de vie”, serie de los docu­men­tos de tra­ba­jo de la Direc­ción de esta­dís­ti­cas demo­grá­fi­cas y socia­les, n° F1801, 2 – 2018.

6. “Sta­tis­ti­ques de l’OCDE sur la san­té 2019”, con­sul­ta­bles en el sitio de la OCDE, www​.oecd​.org

7. Pie­rre-André Juven, Fré­dé­ric Pie­rru, Fanny Vin­cent, La Cas­se du siè­cle. A pro­pos des réfor­mes de l’hôpital public, Rai­sons d’Agir, París 2019 (acces­si­ble gra­tui­ta­men­te en el sitio del edi­tor, en apo­yo a los fun­cio­na­rios de la salud pública).

Le Mon­de Diplo­ma­ti­que, El Dipló

Tra­duc­ción de Patri­cia Minarrieta

Corres­pon­den­cia de Prensa*

Itu­rria /​Fuen­te

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