Dif­te­ria y vacu­nas: en el deba­te polí­ti­co sobre el cono­ci­mien­to.

Intro­duc­ción

El diag­nós­ti­co de dif­te­ria a un niño de Olot (Giro­na), cuan­do dicha enfer­me­dad hacía déca­das que no había apa­re­ci­do en el Esta­do espa­ñol, ha abier­to el deba­te sobre todo lo rela­cio­na­do con las vacu­nas, medi­ca­men­tos y los mode­los «ofi­cia­les» y «alter­na­ti­vos» de abor­dar la salud-enfer­me­dad. Aun­que este deba­te tie­ne de fon­do otro más pro­fun­do y polí­ti­co (o ideo­ló­gi­co).

Con este escri­to nos gus­ta­ría posi­cio­nar­nos cla­ra­men­te apor­tan­do infor­ma­ción y refle­xio­nes sobre un tema nada sen­ci­llo. Por­que en con­tra del mode­lo bio­mé­di­co impe­ran­te en la medi­ci­na occi­den­tal y ofi­cial, la salud y la enfer­me­dad es mucho más com­ple­ja que una mera téc­ni­ca médi­ca. En nues­tra socie­dad hay dos gran­des ten­den­cias en el abor­da­je teó­ri­co-prác­ti­co de la salud de las pobla­cio­nes: el ya refe­ri­do mode­lo bio­mé­di­co o bio­lo­gi­cis­ta y el mode­lo social (por otros auto­res y auto­ras tam­bién lla­ma­do eco­so­cial). Y refle­xio­nar sobre ellos no es un tema bala­dí, sino de mucha impor­tan­cia para com­pren­der como ana­li­zar, diag­nos­ti­car y tra­tar las enfer­me­da­des y pro­ble­mas de salud. Y, cla­ro está, como pre­ve­nir­las y evi­tar­las.

La cien­cia de la salud huma­na no solo inclu­ye los aspec­tos bio­ló­gi­cos que ocu­rren en los orga­nis­mos huma­nos, sino que su bio­lo­gía está en una con­ti­nua rela­ción con las influen­cias socia­les que nos rodean. No habla­mos solo de los aspec­tos físi­cos: Reac­cio­nes quí­mi­cas, rutas meta­bó­li­cas y pro­ce­sos eléc­tri­cos que ope­ran en el inte­rior de nues­tro orga­nis­mo, sino tam­bién de los aspec­tos psí­qui­cos que no pue­den sepa­rar­se de lo ante­rior. Por­que lo psí­qui­co es pro­duc­to del esta­do de nues­tro cere­bro, sus neu­ro­nas, den­dri­tas y axo­nes; de iones que tran­si­tan entre dichas pro­lon­ga­cio­nes de las célu­las cere­bra­les, las refe­ri­das neu­ro­nas. Y ade­más, lo físi­co es psí­qui­co y lo psí­qui­co es físi­co, cuyas pato­lo­gías son muy fre­cuen­tes en nues­tras socie­da­des, pese a los pre­jui­cios que toda­vía se tie­ne sobre las alte­ra­cio­nes o enfer­me­da­des psi­co­ló­gi­cas. Somos una enti­dad físi­co-psí­qui­ca que está tam­bién ínti­ma­men­te rela­cio­na­da con múl­ti­ples influen­cias posi­ti­vas o nega­ti­vas a dife­ren­tes nive­les exter­nos e inter­nos que en otras oca­sio­nes hemos tra­ta­do1. Nues­tro sis­te­ma inmu­ni­ta­rio, ese que nos pro­te­ge ‑entre otras- de las infec­cio­nes o del cán­cer, mues­tra la gran inter­re­la­ción que exis­te entre órga­nos y fun­cio­na­mien­tos muy dife­ren­tes del orga­nis­mo humano. Y a su vez, el sis­te­ma inmu­ni­ta­rio pue­de ver­se afec­ta­do por situa­cio­nes de estrés, de agre­sio­nes de todo tipo. Por­que el cuer­po humano es una uni­dad bio-psi­co-social; una peque­ña afec­ción, el pro­pio dolor del tipo que sea, aun sien­do «intan­gi­ble» actúa a su vez sobre esa uni­dad o algu­nas de sus par­tes.

¿Por qué deci­mos todo esto?, ¿qué tie­ne que ver con el asun­to de las vacu­nas que nos ocu­pa? Por­que este deba­te «vacu­nas si, vacu­nas no» par­te de otro más pro­fun­do sobre la ver­dad cien­tí­fi­ca. En otro escri­to ante­rior ya decía­mos que2:

La ver­dad que se alcan­za en un momen­to y con­tex­to his­tó­ri­co dado, no pue­de ser más que una ver­dad rela­ti­va por­que siem­pre está deter­mi­na­da por las cir­cuns­tan­cias socia­les y el siem­pre limi­ta­do esta­do del cono­ci­mien­to cien­tí­fi­co de su tiem­po. Es por ello que muchas doc­tri­nas teó­ri­cas se han vis­to sus­ti­tui­das, mejo­ra­das y enri­que­ci­das en esa adqui­si­ción cada vez mayor y más com­ple­ja del saber. Fre­cuen­te­men­te, una nue­va teo­ría con­ser­va los ele­men­tos posi­ti­vos ya adqui­ri­dos por las teo­rías ante­rio­res y los desa­rro­lla empí­ri­ca­men­te…

Por ejem­plo, en el ámbi­to de la medi­ci­na, enten­der el pro­ce­so y las cau­sas de las enfer­me­da­des infec­cio­sas requie­ren con­si­de­rar la clá­si­ca teo­ría del ger­men o del con­ta­gio de Koch3, com­ple­tán­do­la y rela­cio­nán­do­la con el mayor cono­ci­mien­to de los eco­sis­te­mas, con las nue­vas apor­ta­cio­nes de la eco­lo­gía, para evi­tar e inter­ve­nir efi­caz­men­te sobre las epi­de­mias huma­nas nue­vas y vie­jas. Pero en nin­gún caso debe­mos caer en el error de inva­li­dar la teo­ría del ger­men, sino todo lo con­tra­rio, arro­par­la con los nue­vos con­tex­tos y adqui­si­cio­nes cien­tí­fi­cas de otras dis­ci­pli­nas y tras­cen­dien­do sus aspec­tos limi­tan­tes y des­fa­sa­dos…

Nos pre­gun­tá­ba­mos por qué debe­mos defen­der los sóli­dos cono­ci­mien­tos alcan­za­dos en las cien­cias bio­ló­gi­cas y de la salud. Que denun­ciar y cri­ti­car los abu­sos, y a veces los frau­des, del poder esta­ble­ci­do y de las mul­ti­na­cio­na­les no debe cegar­nos y negar todo lo que repre­sen­ta la medi­ci­na «ofi­cial», para rei­vin­di­car «otra medi­ci­na»4 que en deter­mi­na­dos casos no resis­te el más míni­mo rigor cien­tí­fi­co. Por­que en no pocas oca­sio­nes:

… es des­de den­tro de los sec­to­res crí­ti­cos y anti­ca­pi­ta­lis­tas don­de sur­gen voces que cues­tio­nan muchas de las ver­da­des alcan­za­das en el cam­po de las cien­cias de la salud. Se cues­tio­na la exis­ten­cia de micro­or­ga­nis­mos pató­ge­nos, la efi­ca­cia de los anti­bió­ti­cos y de las vacu­nas, por poner los ejem­plos más repe­ti­da­men­te seña­la­dos. Se pien­sa que en un mun­do ideal sin agre­sio­nes medioam­bien­ta­les, libre de tóxi­cos, radiac­ti­vi­dad y de agen­tes naran­jas, el orga­nis­mo humano de for­ma natu­ral se auto­de­pu­ra­rá y podrá con­vi­vir de for­ma armó­ni­ca con la natu­ra­le­za y la abru­ma­do­ra mul­ti­tud de micro­or­ga­nis­mos que pue­blan nues­tro pla­ne­ta.

Las cues­tio­nes mani­queas y dua­lis­tas van en con­tra del mate­ria­lis­mo y, sobre todo, de la dia­léc­ti­ca rica y cam­bian­te. Que debe con­ju­gar y ana­li­zar de for­ma crí­ti­ca y mul­ti­fa­cé­ti­ca los diver­sos aspec­tos, inclui­dos los más glo­ba­les y ambien­ta­les, que alte­ran nues­tra salud. La salud es el tema que nos ocu­pa, pero sien­do cons­cien­tes que es solo una par­te, aun­que bien impor­tan­te de todo lo que con­cier­ne al cono­ci­mien­to, a las cien­cias en gene­ral. A la ver­dad que como el axio­ma dice con toda razón, es siem­pre revo­lu­cio­na­ria en la acep­ción más amplia del tér­mino: Al ser­vi­cio de los pue­blos y para su bien­es­tar. La inves­ti­ga­ción en pro de la ver­dad, en el terreno de la salud, inclu­ye el cono­ci­mien­to de como obte­ner y hacer lle­gar el agua, los ali­men­tos o los medi­ca­men­tos de for­ma acce­si­ble a toda la pobla­ción. Por­que los pre­cios desor­bi­ta­dos de medi­ca­men­tos y vacu­nas pue­de ser líci­to y éti­co para la bur­gue­sía, que valo­ran el nego­cio y la mer­can­ti­li­za­ción sin impor­tar­les las con­se­cuen­cias, pero se opo­ne fron­tal­men­te a la éti­ca de los pue­blos. Ya que como tam­bién decía­mos en el cita­do escri­to: «La con­tra­dic­ción no se encuen­tra entre la cien­cia y la salud, sino entre el capi­ta­lis­mo y la salud».

Así que debe­mos rei­vin­di­car y apo­yar unas ade­cua­das con­di­cio­nes de vida, como base fun­da­men­tal para que nues­tro orga­nis­mo esté sano y sea resis­ten­te. El cono­ci­mien­to des­de épo­cas anti­guas ya mos­tró que la mejo­ra de la salud de las pobla­cio­nes pasa por una ali­men­ta­ción ade­cua­da en la infan­cia, edad adul­ta y ancia­ni­dad. Por un ade­cua­do sanea­mien­to del medio y acce­so fácil al agua pota­ble, un medio ambien­te lim­pio y no con­ta­mi­na­do. Que, por ejem­plo, la tubercu­losis des­cen­dió en su mor­ta­li­dad inclu­so antes del des­cu­bri­mien­to del baci­lo tubercu­loso y de sus tra­ta­mien­tos anti­bió­ti­cos. Pero decir eso no es decir que los anti­bió­ti­cos no son úti­les, ¡pues cla­ro que si!. Los estu­dios expe­ri­men­ta­les y no expe­ri­men­ta­les sis­te­má­ti­ca­men­te van corro­bo­ran­do los avan­ces de la cien­cia que como capas de una cebo­lla se hacen más sóli­dos y con­sis­ten­tes. A veces, se encuen­tran pro­ble­mas, erro­res, inclui­do frau­des, que deben ser denun­cia­dos y reba­ti­dos, o lagu­nas que pue­den ser com­ple­men­ta­das por otras dis­ci­pli­nas, pero el arma­zón del cono­ci­mien­to ‑como es el caso de las enfer­me­da­des trans­mi­si­bles y sus medi­das de pre­ven­ción y tra­ta­mien­to- está suma­men­te ava­la­do por la his­to­ria y la prác­ti­ca de sus apli­ca­cio­nes. Por eso seguía­mos dicien­do:

Los frau­des, fala­cias y abu­sos con los que el sis­te­ma capi­ta­lis­ta ha tra­ta­do de con­ta­mi­nar a la ver­dad y al cono­ci­mien­to en gene­ral, y a las cien­cias de la salud en par­ti­cu­lar, solo debe mover a denun­ciar­los de for­ma cons­truc­ti­va para pro­gre­sar en su avan­ce epis­te­mo­ló­gi­co.

Epi­de­mio­lo­gía de las enfer­me­da­des infec­cio­sas

Hace ya muchos años que las enfer­me­da­des trans­mi­si­bles, su mayor o menor pro­pa­ga­ción epi­dé­mi­ca, son cada vez mejor com­pren­di­das gra­cias a los avan­ces de la epi­de­mio­lo­gía, la micro­bio­lo­gía y la eco­lo­gía. Exis­te todo un mun­do de orga­nis­mos micros­có­pi­cos que pue­blan el pla­ne­ta, algu­nos de ellos pató­ge­nos para los huma­nos y ani­ma­les. El cono­ci­mien­to de las epi­de­mias tam­bién se ha amplia­do a tra­vés de la his­to­ria, inda­gan­do en aque­llas que ocu­rrie­ron en el pasa­do más remo­to y en la actua­li­dad, sus ondas expan­si­vas y sus cau­sas más amplias y par­ti­cu­la­res. Que «pren­de» pri­me­ro en las pobla­cio­nes más pobres es bien admi­ti­do por la comu­ni­dad, por­que a una ali­men­ta­ción insu­fi­cien­te, don­de el sis­te­ma inmu­ni­ta­rio se encuen­tra más vul­ne­ra­ble, se aña­de la defi­cien­cia en la cali­dad del agua, los sue­los, la vivien­da y del medio en gene­ral. Pero decir esto no inva­li­da, sino todo lo con­tra­rio, la teo­ría del ger­men, la cade­na epi­de­mio­ló­gi­ca, que expli­ca que se nece­si­ta un ger­men pató­geno para los huma­nos, una per­so­na sus­cep­ti­ble ‑no inmu­ne- a dicho ger­men y un meca­nis­mo de trans­mi­sión (aéreo, hídri­co, ali­men­ta­rio, etc.) para que la infec­ción se pro­duz­ca. Com­pren­der todos estos ele­men­tos nos ayu­dan a actuar a nivel indi­vi­dual y, sobre todo, pobla­cio­nal. Por ello, seguía­mos dicien­do en el mis­mo escri­to cita­do:

Negar la exis­ten­cia de estos micro­or­ga­nis­mos, los cono­ci­mien­tos sobre los meca­nis­mos de trans­mi­sión y, por tan­to las medi­das de pre­ven­ción pri­ma­ria que se deben seguir para evi­tar­los, o la uti­li­dad de anti­bió­ti­cos y vacu­nas cuan­do se hace nece­sa­rio, es hacer­le un fla­co ser­vi­cio a las pobla­cio­nes más azo­ta­das por todo tipo de epi­de­mias infec­cio­sas.

Si bien la cien­cia en el capi­ta­lis­mo ve trun­ca­da su capa­ci­dad trans­for­ma­do­ra social y por el pro­gre­so de los pue­blos, ésta no pue­de ser nega­da en muchos aspec­tos de su cono­ci­mien­to. De hecho, ha sido una cons­tan­te en la his­to­ria de la cien­cia que esa nega­ción radi­cal, aban­de­ra­da en no pocas oca­sio­nes por sec­to­res pro­gre­sis­tas y de izquier­da, se ha des­li­za­do a menu­do por plan­tea­mien­tos idea­lis­tas como una for­ma de lle­nar el vacío que dejan.

Decir por tan­to que gran par­te de la cien­cia no es váli­da por­que se ha desa­rro­lla­do bajo las «garras» del impe­ria­lis­mo o colo­nia­lis­mo es tan ton­to como inva­li­dar los des­cu­bri­mien­tos arqueo­ló­gi­cos e his­tó­ri­cos que sur­gie­ron inclu­so como cien­cia para apo­yar al pro­pio colo­nia­lis­mo. O decir que los orde­na­do­res y móvi­les no sir­ven por­que se hace un uso con­su­mis­ta y com­pul­si­vo para enri­que­cer a las mul­ti­na­cio­na­les de este sec­tor. Igual de absur­do es decir que muchos medi­ca­men­tos, anti­bió­ti­cos o vacu­nas no se deben admi­nis­trar por­que «todo es men­ti­ra» y solo sir­ven para enri­que­cer a las gran­des far­ma­céu­ti­cas.

Y sabe­mos que exis­ten pos­tu­ras inter­me­dias que abo­gan por los cono­ci­mien­tos diver­sos rela­cio­na­dos con la salud y que se com­ple­men­tan, lo cual com­par­ti­mos según de qué situa­ción, enfer­me­dad o inter­ven­ción este­mos hablan­do. Nos deten­dre­mos en esta caso en la nece­si­dad, o no, de las vacu­nas. Por qué y en qué cir­cuns­tan­cias deben rea­li­zar­se las vacu­na­cio­nes sis­te­má­ti­cas a toda la pobla­ción, cen­trán­do­nos en el caso de la dif­te­ria.

La vacu­na­ción: una inter­ven­ción nece­sa­ria

Tene­mos que decir que las vacu­nas supu­sie­ron y supo­ne una de las prin­ci­pa­les medi­das de Salud Públi­ca. Inclu­so en zonas don­de las con­di­cio­nes socio­eco­nó­mi­cas son defi­cien­tes, las cam­pa­ñas de vacu­na­ción masi­vas con­tra la polio­mie­li­tis, la tri­ple bac­te­ria­na (tos­fe­ri­na, téta­nos y dif­te­ria) o la vacu­na con­tra el saram­pión, han sal­va­do muchas vidas en amplias regio­nes y des­de hace déca­das. Enfer­me­da­des de dis­tri­bu­ción uni­ver­sal y que por ello han sido obje­to de cam­pa­ñas orga­ni­za­das de eli­mi­na­ción por par­te de movi­mien­tos y orga­nis­mos sani­ta­rios nacio­na­les e inter­na­cio­na­les. Otras enfer­me­da­des infec­cio­sas de gra­ve­dad como el sida o el palu­dis­mo (mala­ria) , aún no tie­nen una vacu­na sufi­cien­te­men­te segu­ra y efi­caz. Sobre todo en el últi­mo caso ha habi­do voces crí­ti­cas que con toda razón cues­tio­nan que se prio­ri­ce la inves­ti­ga­ción sani­ta­ria en pato­lo­gías que afec­tan a paí­ses más ricos por­que supo­nen mayo­res bene­fi­cios eco­nó­mi­cos. Las vacu­nas no dejan de ser una par­te, obje­to de la mer­can­ti­li­za­ción de las tec­no­lo­gías sani­ta­rias, que igual­men­te prio­ri­zan en aque­llas que son más ren­ta­bles eco­nó­mi­ca­men­te.

Más allá de este otro impor­tan­te deba­te éti­co sobre el que tam­bién hemos refle­xio­na­do5, debe­mos insis­tir que las vacu­nas, las cam­pa­ñas de vacu­na­ción, son medi­das fun­da­men­ta­les para pro­te­ger a la pobla­ción infan­til de impor­tan­tes enfer­me­da­des infec­cio­sas. Pero pese a ser esto una ver­dad incues­tio­na­ble, este tipo de inter­ven­cio­nes se deben acom­pa­ñar de otras accio­nes esen­cia­les, bási­cas, como unas con­di­cio­nes de vida para toda la pobla­ción que inclu­ya una ali­men­ta­ción equi­li­bra­da y unos ser­vi­cios higié­ni­co-sani­ta­rios impres­cin­di­bles para evi­tar la malnu­tri­ción y la posi­bi­li­dad de otras infec­cio­nes para las que no exis­ten vacu­nas. Por­que la reali­dad es que casi mil millo­nes de per­so­nas sufren des­nu­tri­ción cró­ni­ca en el mun­do, y para­le­la­men­te el sobre­pe­so y la obe­si­dad aumen­ta su inci­den­cia en el mun­do. Que la des­nu­tri­ción pro­duc­to de las polí­ti­cas indus­tria­les mata a más per­so­nas que el sida, el palu­dis­mo y la tubercu­losis jun­tas6.

Sin olvi­dar la situa­cio­nes de gue­rras abier­tas o encu­bier­tas que pro­vo­can la des­es­truc­tu­ra­ción social de un país y le hace retro­ce­der siglos en su situa­ción sani­ta­ria. Libia, unos de los paí­ses de Áfri­ca que alcan­zó un mejor nivel de vida y ser­vi­cios públi­cos esen­cia­les, lo que se corres­pon­dió con unas meno­res des­igual­da­des socia­les del con­ti­nen­te (y por tan­to meno­res des­igual­da­des en salud), ha que­da­do diez­ma­da con la inva­sión de poten­cias impe­ria­lis­tas7. Siria es otro ejem­plo de inva­sio­nes encu­bier­tas que ter­mi­nan en una gue­rra de con­se­cuen­cias colo­sa­les en muer­tes, des­truc­ción de infra­es­truc­tu­ras, défi­cit de sumi­nis­tros, entre otros, sani­ta­rios8. La polio­mie­li­tis que en el año 2007 que­dó redu­ci­da a focos endé­mi­cos de 4 paí­ses (Nige­ria, Pakis­tán, Afga­nis­tán y la India)9, ha vuel­to a exten­der­se y aumen­tar el núme­ro de casos espe­cial­men­te en las zonas de inter­ven­cio­nes arma­das10. Hablar de vacu­nas y enfer­me­da­des infec­cio­sas en el mun­do nos obli­ga a inte­grar el aná­li­sis del ger­men y sus meca­nis­mos de trans­mi­sión en los con­tex­tos más cer­ca­nos a las per­so­nas has­ta ter­mi­nar en el «otro extre­mo», el de las gran­des polí­ti­cas, de los con­flic­tos arma­dos y sus gra­ves con­se­cuen­cias sani­ta­rias11.

En el Esta­do espa­ñol las vacu­na­cio­nes tuvie­ron un impul­so impor­tan­te en los años 60. Y, pos­te­rior­men­te, otro en los años 80 con la orga­ni­za­ción de los pro­gra­mas de vacu­na­ción infan­til. La mayo­ría de las enfer­me­da­des obje­to de vacu­na­ción en lac­tan­tes y en la infan­cia se espe­ci­fi­can con las pau­tas, núme­ro de dosis y edad de admi­nis­tra­ción en los calen­da­rios de vacu­na­ción infan­til. En dicho calen­da­rio pode­mos obser­var como el pri­mer año de vida es esen­cial para comen­zar a poner las pri­me­ras dosis y con­ti­nuar has­ta los 14 años. Una bue­na orga­ni­za­ción, basa­da en un sis­te­ma públi­co de salud es fun­da­men­tal para la asis­ten­cia, pre­ven­ción y pro­mo­ción de la salud a tra­vés de la aten­ción sani­ta­ria a deman­da y pro­gra­ma­das a toda la pobla­ción inde­pen­dien­te­men­te de sus recur­sos eco­nó­mi­cos.

En el caso del Pro­gra­ma de Vacu­na­cio­nes, como otros pro­gra­mas de salud, se tra­ta de desa­rro­llar y mejo­rar la peda­go­gía y otros aspec­tos para que pue­dan lle­gar al máxi­mo de per­so­nas posi­bles. Empe­zar «cubrien­do» cohor­tes de niños y niñas más peque­ños supo­ne ir ase­gu­ran­do la inmu­ni­za­ción «des­de aba­jo» has­ta los jóve­nes y adul­tos. Ade­más, una ade­cua­da inter­ven­ción del pro­gra­ma de vacu­na­ción supo­ne con­se­guir altas tasas de vacu­na­ción, mayo­res del 95%, para con­se­guir el efec­to «reba­ño». Esto es, no per­mi­tir bol­sas de pobla­ción infan­til no vacu­na­das don­de pue­dan cir­cu­lar virus y bac­te­rias. De esta for­ma se ha logra­do eli­mi­nar en amplias zonas del mun­do enfer­me­da­des como la polio­mie­li­tis, la dif­te­ria o la tos­fe­ri­na. La mejo­ra de la ali­men­ta­ción, del sanea­mien­to y con­di­cio­nes de vida en gene­ral de la pobla­ción jun­to a una vacu­na­ción efec­ti­va, ele­men­tos que sue­len estar inter­re­la­cio­na­dos, son medi­das pri­mor­dia­les para con­se­guir la eli­mi­na­ción de estas enfer­me­da­des.

La dif­te­ria: Evo­lu­ción, inmu­ni­dad y vacu­na­ción

La dif­te­ria es una enfer­me­dad bac­te­ria­na (Cory­ne­bac­ye­rium diphthe­riae) agu­da que afec­ta sobre todo a las amíg­da­las, farin­ge, larin­ge y nariz. Y a veces, tam­bién a piel y muco­sas: como las con­jun­ti­vas o la vagi­na. Las lesio­nes carac­te­rís­ti­cas son cau­sa­das por una toxi­na que pro­du­ce unas mem­bra­nas blan­co gri­sá­ceas y adhe­ren­tes en los órga­nos que se ven afec­ta­dos. La exoto­xi­na es libe­ra­da por los micro­or­ga­nis­mos en el foco de entra­da, gene­ral­men­te la muco­sa farín­gea, y pro­vo­ca necro­sis celu­lar; se dise­mi­na por vía san­guí­nea al res­to del orga­nis­mo y afec­ta, sobre todo, al sis­te­ma ner­vio­so peri­fé­ri­co y al mio­car­dio.. Pue­de haber infec­cio­nes asin­to­má­ti­cas que en algu­nos casos supe­ran en núme­ro a los casos sin­to­má­ti­cos o clí­ni­cos. Se pre­sen­tan más fre­cuen­te­men­te en los niños meno­res de 15 años no vacu­na­dos, pero tam­bién en adul­tos que no fue­ron sufi­cien­te­men­te inmu­ni­za­dos.

La enfer­me­dad o la infec­ción sue­le con­fe­rir inmu­ni­dad natu­ral de por vida, aun­que no siem­pre. Y la vacu­na­ción, con el núme­ro de dosis sufi­cien­tes de la vacu­na (toxoi­de anti­dif­té­ri­co), gene­ra una inmu­ni­dad dura­de­ra. Los estu­dios de sero­pre­va­len­cia, rea­li­za­dos en dife­ren­tes paí­ses, mues­tran como los nive­les de anti­to­xi­na cir­cu­lan­te (que se gene­ran por la vacu­na o por la infección/​enfermedad) dis­mi­nu­yen con la edad. Pero no se des­car­ta que gene­re memo­ria inmu­no­ló­gi­ca, ni que pese a los bajos títu­los de anti­to­xi­na esas per­so­nas pue­dan estar pro­te­gi­das de la enfer­me­dad al expo­ner­se a la bac­te­ria12. Una per­so­na que sea inmu­ne a la enfer­me­dad, pue­de ver­se infec­ta­da ‑colo­ni­za­da por la bacteria‑, habi­tual­men­te en la naso­fa­rin­ge, y a su vez pro­vo­car la enfer­me­dad en una per­so­na no inmu­ne13. Esto pare­ce ser que ocu­rrió con el peque­ño recien­te­men­te afec­ta­do por la dif­te­ria don­de se encon­tra­ron un adul­to y nue­ve meno­res infec­ta­dos, que no enfer­mos14. En algu­na noti­cia se lle­ga a decir que fue­ron infec­ta­dos por el peque­ño, pero lo más pro­ba­ble es que sea jus­ta­men­te al revés. En cual­quier caso qué fue lo pri­me­ro no tie­ne impor­tan­cia prác­ti­ca más allá de ana­li­zar los datos con­cre­tos y los cono­ci­mien­tos gene­ra­les para evi­tar la enfer­me­dad.

Hacer una his­to­ria de la dif­te­ria a lo lar­go de los tiem­pos es difí­cil por la fal­ta de regis­tros, inclu­so en paí­ses como Ingla­te­rra y Gales con mejo­res regis­tros que otras zonas del mun­do, los casos de muer­tes por dif­te­ria se decla­ra­ban jun­to a la escar­la­ti­na por la difi­cul­tad del diag­nós­ti­co dife­ren­cial entre ambas. Tho­mas Mckeown dedi­có varios estu­dios a la evo­lu­ción de la mor­ta­li­dad, y espe­cial­men­te de las enfer­me­da­des infec­cio­sas. Y entre ellas a la mor­ta­li­dad por dif­te­ria, jun­to a la escar­la­ti­na, o ya sepa­ra­da de ella según el perio­do obje­to de estu­dio. Mckeown mos­tró para Ingla­te­rra y Gales como el des­cen­so de la mor­ta­li­dad de muchas enfer­me­da­des infec­cio­sas se pro­du­jo antes de la dis­po­ni­bi­li­dad de tra­ta­mien­tos y vacu­nas. Aun­que los des­cen­sos pos­te­rio­res a dichos medi­das espe­cí­fi­cas fue­ron evi­den­tes. En el caso de la dif­te­ria, ana­li­za como el tra­ta­mien­to con anti­to­xi­na, pese a su efec­ti­vi­dad rela­ti­va, esta­ba dis­po­ni­ble ya en el año 1894 y pro­vo­có un des­cen­so de la enfer­me­dad y de la leta­li­dad de 8,2 muer­tes por 100 casos de enfer­me­dad noti­fi­ca­dos (años 1916 – 1925) a 5,4 muer­tes por cada 100 casos en los años 1933 – 1942. En un con­tex­to don­de los casos de enfer­me­dad decla­ra­dos esta­ban en un nivel pro­me­dio de más de 50.000 por año. La inci­den­cia y mor­ta­li­dad aumen­ta visi­ble­men­te en el tras­cur­so de la II Gue­rra Mun­dial para des­cen­der des­pués de dicha gue­rra y tras la intro­duc­ción de la vacu­na­ción a nivel nacio­nal15.

La vacu­na con­tra la dif­te­ria (toxoi­de dif­té­ri­co) se comien­za a uti­li­zar en 1926 y su admi­nis­tra­ción aumen­ta a par­tir de los años 40 del siglo XX en mayor o menor medi­da según los paí­ses. Has­ta enton­ces la dis­tri­bu­ción de la enfer­me­dad era mun­dial y las epi­de­mias se pre­sen­ta­ban cada 10 años en los meses fríos. En la era pre-vacu­nal la enfer­me­dad afec­ta­ba mayo­ri­ta­ria­men­te a los más peque­ños, casi el 70% se pro­du­cía en meno­res de 15 años. Este patrón por edad se veía en Esta­dos Uni­dos en el pri­mer ter­cio del siglo XX16, en Ale­ma­nia en los años 30 del mis­mo siglo17, y en Ingla­te­rra y Gales tam­bién en los años 30 de dicho siglo18.

Como ha ocu­rri­do, y ocu­rre, con otras enfer­me­da­des infec­cio­sas, estás se pro­du­cían pre­do­mi­nan­te­men­te en los pri­me­ros años de vida. De hecho, tenían nom­bre gené­ri­co, infec­cio­nes pro­pias de la infan­cia. Varios eran los moti­vos: la mayor vul­ne­ra­bi­li­dad inmu­no­ló­gi­ca, y en gene­ral bio­ló­gi­ca, en la edad infan­til; el pri­mer año de vida, y los pri­me­ros 5 años de vida es un perio­do espe­cial­men­te vul­ne­ra­ble que mar­ca la mayor o menor espe­ran­za de vida de una pobla­ción. Tan­to las infec­cio­nes, como la malnu­tri­ción, se cen­tran en estas eda­des cuan­do las con­di­cio­nes de vida no son las más ade­cua­das. De hecho, la mor­ta­li­dad infan­til es un indi­ca­dor no solo sani­ta­rio, sino sobre todo, de las con­di­cio­nes socio­eco­nó­mi­cas de un país o región. Estas infec­cio­nes pro­pias de la infan­cia, como la dif­te­ria, al pre­do­mi­nar la enfer­me­dad en las pri­me­ros años, va pro­vo­can­do una inmu­ni­dad natu­ral en los super­vi­vien­tes que pro­te­ge a las cohor­tes de más edad.

Decía­mos que la inci­den­cia de la dif­te­ria des­cen­dió antes de la uti­li­za­ción de la vacu­na, otro hecho que lo corro­bo­ra es que dicho des­cen­so se pre­sen­ta en la infan­cia y pro­du­ce un aumen­to de los casos en adul­tos19, pre­ci­sa­men­te por­que exis­ten bol­sas de niños no inmu­nes (por la ausen­cia de infec­ción y/​o enfer­me­dad) que va des­pro­te­gien­do por fal­ta de inmu­ni­dad natu­ral en eda­des mayo­res. Más datos que abo­gan sobre la impor­tan­cia de las con­di­cio­nes socio­eco­nó­mi­cas en la inci­den­cia de esta y otras enfer­me­da­des infec­cio­sas, son los que nos ofre­cen los bro­tes que se pro­du­je­ron duran­te la II Gue­rra Mun­dial, se esti­ma que solo en 1943 hubo un millón de casos de dif­te­ria en Euro­pa, con cer­ca de 50.000 muer­tes20. Y duran­te esas déca­das los casos apa­re­cían cada vez más en adul­tos. En Dina­mar­ca, Paí­ses Bajos o Ale­ma­nia, esta des­via­ción hacia las eda­des adul­tas, en la épo­ca don­de las vacu­nas ape­nas se admi­nis­tra­ban o no se admi­nis­tra­ban de for­ma gene­ra­li­za­da, vuel­ve a demos­trar que antes de la segun­da gran gue­rra ya se había pro­du­ci­do un des­cen­so de la enfer­me­dad, que al paso de los años va desa­rro­llan­do adul­tos no inmu­nes por la menor cir­cu­la­ción de la bac­te­ria. Todos estos hechos con­fir­man que antes de la era vacu­nal, la mejo­ra de las con­di­cio­nes de vida pro­vo­có un des­cen­so de la dif­te­ria, espe­cial­men­te en la edad infan­til y la posi­bi­li­dad de expo­si­ción aumen­tó en adul­tos.

Tras el aumen­to de la enfer­me­dad en la II Gue­rra Mun­dial, la pos­te­rior intro­duc­ción de la vacu­na­ción de for­ma masi­va, pro­du­jo un des­cen­so per­sis­ten­te de la enfer­me­dad has­ta su casi eli­mi­na­ción en 1970. Sin embar­go, apa­re­cie­ron dos ondas epi­dé­mi­cas, una pri­me­ra en Sui­za en 197421 y entre los años 1982 y 1985 en varios paí­ses euro­peos como Dina­mar­ca o Sue­cia22, cuyo pico se alcan­zó en 1983 con la decla­ra­ción de 1.917 casos. La segun­da onda epi­dé­mi­ca, más gra­ve, se ini­cia en 1990 en los paí­ses del este de Euro­pa; más del 70% se diag­nos­ti­ca­ron en la Fede­ra­ción Rusa, pero tam­bién afec­tó a Ucra­nia, Tagi­kis­tán, Azer­bai­yán, Bie­lo­ru­sia, Arme­nia o Geor­gia. El pico se pro­du­jo en el año 1994 con 39.703 casos decla­ra­dos y a par­tir de 1995 comien­za su des­cen­so. La tasa de leta­li­dad osci­ló entre el 3 y 5% y afec­tó más a meno­res de 14 años, pero tam­bién a adul­tos23.

Esta últi­ma epi­de­mia pro­du­ci­da en los paí­ses de la anti­gua URSS debe­mos enmar­car­la en la deno­mi­na­da cri­sis de los paí­ses del socia­lis­mo real. Sin poder entrar en las cau­sas que pro­vo­có la implo­sión de la URSS, que se pro­du­jo en la era Gor­ba­chov con unos cam­bios econ��micos, pero sobre todo polí­ti­cos que la lle­va­ron al colap­so24, si se debe­ría seña­lar que una cau­sa prin­ci­pal fue­ron sus pro­pias con­tra­dic­cio­nes inter­nas en el con­tex­to de la segun­da «Gue­rra Fría» y la esca­la­da arma­men­tís­ti­ca entre las dos gran­des poten­cias, que coin­ci­den con los diez años de gue­rra de Afga­nis­tán (1979−1989)25.

El hecho es que en los años 90 del siglo XX, el nivel de vida de sus pobla­cio­nes se vio gra­ve­men­te afec­ta­do y sus sis­te­mas sani­ta­rios igual­men­te muy mer­ma­dos. Todo un con­jun­to de cir­cuns­tan­cias que con­tri­bu­yó a esta epi­de­mia que pudo comen­zar por la posi­ble entra­da de cepas de la bac­te­ria des­de Afga­nis­tán y cul­mi­nar con una insu­fi­cien­te cober­tu­ra vacu­nal en los niños y niñas de los paí­ses más afec­ta­dos26. Los pri­me­ros bro­tes de dif­te­ria se detec­ta­ron en Mos­cú en 1990, en sol­da­dos y pobla­ción civil que habían esta­do en Afga­nis­tán. Hay que tener en cuen­ta que en este país, uno de los más pobres del mun­do, y en un perio­do de con­flic­to arma­do, la OMS noti­fi­có 13.628 casos de dif­te­ria entre mayo de 1988 y febre­ro de 1989, poco antes de que al menos 100.000 tro­pas sovié­ti­cas salie­ran del país27. A esta situa­ción se unió los des­pla­za­mien­tos de pobla­ción, las difi­cul­ta­des socia­les y eco­nó­mi­cas que inclu­yó, inclu­so, el insu­fi­cien­te sumi­nis­tro de vacu­nas. Vacu­nas y tra­ta­mien­to con anti­to­xi­na, que has­ta 1991 se pro­du­cían mayo­ri­ta­ria­men­te en lo que aho­ra es la Fede­ra­ción Rusa, a toda la enton­ces Unión Sovié­ti­ca28.

En el Esta­do espa­ñol, aun­que la vacu­na­ción con­tra la dif­te­ria se ini­ció en el año 1945, no fue has­ta media­dos de los años 60, con­cre­ta­men­te en 1965, cuan­do se rea­li­zan las cam­pa­ñas masi­vas de vacu­na­ción infan­til con la vacu­na tri­ple bac­te­ria­na (dif­te­ria-téta­nos y tos­fe­ri­na) y en 1964 la vacu­na con­tra la polio­mie­li­tis. Mien­tras, en el año 1941, la inci­den­cia media de dif­te­ria era de 1.000 casos por 100.000 habi­tan­tes, tras un pri­mer des­cen­so más inten­so en los siguien­tes años, éste con­ti­nuó de for­ma más sua­ve y final­men­te cae a unas tasas de inci­den­cia de solo 0,1 casos por 100.000 habi­tan­tes, coin­ci­dien­do con dichas cam­pa­ñas de vacu­na­ción. En el año 1987 se pro­du­ce el últi­mo caso de dif­te­ria. Estos datos y la figu­ra que pre­sen­ta­mos a con­ti­nua­ción han sido obte­ni­dos del Estu­dio seroe­pi­de­mio­ló­gi­co rea­li­za­do por el Ins­ti­tu­to de Salud Car­los III publi­ca­do en el año 2000 y de libre dis­po­si­ción en la red29.

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Depen­dien­do del núme­ro de dosis de vacu­nas reci­bi­das en los pri­me­ros años de vida, la inmu­ni­dad es de mayor o menor dura­ción en fun­ción tam­bién de la varia­bi­li­dad bio­ló­gi­ca de las per­so­nas. El hecho es que exis­te una corre­la­ción entre el des­cen­so de la tasa de pro­tec­ción con­tra la dif­te­ria y el aumen­to de la edad. Los estu­dios de sero­pre­va­len­cia han mos­tra­do en dife­ren­tes paí­ses y regio­nes, una alta pro­por­ción de pobla­ción adul­ta sus­cep­ti­ble, no inmu­ne, a esta enfer­me­dad. En con­cre­to, el estu­dio de sero­pre­va­len­cia que se reali­zó en el año 1996 en el con­jun­to del Esta­do espa­ñol para medir las tasas de inmu­ni­za­ción a las dife­ren­tes enfer­me­da­des vacu­na­bles, entre la que se encon­tra­ba la dif­te­ria, con­fir­man estos resul­ta­dos: Con­for­me aumen­ta la edad, las tasas de inmu­ni­za­ción fren­te a la dif­te­ria dis­mi­nu­yen.

Así, en el año 1996, los naci­dos entre los años 1956 a 1966 solo tenían una tasa de pro­tec­ción del 33%; mien­tras que los naci­dos entre los años 1987 a 1990 y los naci­dos entre 1991 a 1994 tenían unas tasas de inmu­ni­za­ción del 98% y 95%, res­pec­ti­va­men­te, y entre estas cifras se encon­tra­ban las cohor­tes de eda­des inter­me­dias30. Dado que las tasas de vacu­na­ción de esta, como de otras enfer­me­da­des vacu­na­bles se con­cen­tran en los pri­me­ros años de vida, es lógi­co supo­ner que el paso de los años vaya des­cen­dien­do las tasas de inmu­ni­za­ción fren­te a los gér­me­nes obje­to de la vacu­na­ción. Máxi­me los naci­dos en los años 50, 60 o 70 que reci­bie­ron menos dosis de vacu­nas y que las dosis de recuer­do de la vacu­na con­tra la dif­te­ria en adul­tos no se solía admi­nis­trar. Sin embar­go, como ya hemos comen­ta­do, no está cla­ra la dura­ción de la inmu­ni­dad tras la vacu­na­ción y el gra­do de pro­tec­ción real por la exis­ten­cia de memo­ria inmu­no­ló­gi­ca.

El hecho es que «bol­sas» de pobla­ción sin pro­tec­ción en los dife­ren­tes gru­pos de edad aumen­tan la pro­ba­bi­li­dad de epi­de­mias de mayor inten­si­dad y gra­ve­dad. De la dif­te­ria y de otras impor­tan­tes enfer­me­da­des infec­cio­sas. Es por eso que las últi­mas epi­de­mias de dif­te­ria en Euro­pa sal­ta­ron las alar­mas, ante la posi­ble baja tasa de inmu­ni­za­ción en la pobla­ción adul­ta. Ese fue el moti­vo de incor­po­rar una peque­ña dosis de toxoi­de anti­dif­té­ri­co en las vacu­nas de téta­nos para adul­tos. Sin olvi­dar que la vacu­na­ción al máxi­mo posi­ble de pobla­ción infan­til es fun­da­men­tal y prio­ri­ta­rio. En este sen­ti­do, sigue sien­do nece­sa­rio insis­tir y aler­tar de la impor­tan­cia de la inmu­ni­za­ción infan­til fren­te a enfer­me­da­des de gra­ve­dad como la que esta­mos comen­tan­do.

El caso del saram­pión es para­dig­má­ti­co. En el Esta­do fran­cés los movi­mien­tos con­tra las vacu­nas se acre­cen­tó y las con­se­cuen­cias se mani­fes­ta­ron en la pri­me­ra déca­da del siglo XXI. La OMS avi­só que los casos de saram­pión esta­ban aumen­tan­do en el con­ti­nen­te euro­peo, 40 de los 53 esta­dos miem­bros regis­tra­ron 26.025 casos (10 de ellos leta­les) entre enero y julio de 2011. El Esta­do fran­cés con mayor núme­ro de casos: 14.025 y de muer­tes: 6. Igual ocu­rrió en Cana­dá, lo que se tra­du­jo en epi­de­mias de saram­pión (742 casos en el mis­mo perio­do) y 89 hos­pi­ta­li­za­cio­nes31. Esta «rela­ja­ción» en la vacu­na­ción con­tra el saram­pión se con­ta­gió a otros esta­dos como el espa­ñol, don­de tam­bién hemos teni­do impor­tan­tes bro­tes de esta impor­tan­te enfer­me­dad des­pués de un perio­do rela­ti­va­men­te lar­go con muy pocos casos32. Los resul­ta­dos del Infor­me de Vigi­lan­cia Epi­de­mio­ló­gi­ca para el año 2013, ana­li­za la evo­lu­ción del saram­pión, su aumen­to expo­nen­cial des­de el año 2010 y la mayor inci­den­cia en Balea­res y Cata­lu­ña33. Recien­te­men­te se ha dado «car­pe­ta­zo» a lo que ya se sabía34, la ausen­cia de rela­ción entre la vacu­na con­tra esta enfer­me­dad y el autis­mo35. Uno de tan­tos bulos de la cien­cia que se difun­dió de for­ma intere­sa­da y cala en gru­pos más o menos mayo­ri­ta­rios con con­se­cuen­cias dra­má­ti­cas espe­cial­men­te para los más peque­ños.

Por­que una tasa de pobla­ción adul­ta sus­cep­ti­ble es nece­sa­ria pero no sufi­cien­te para el desa­rro­llo de una epi­de­mia de dif­te­ria, y de otras enfer­me­da­des vacu­na­bles. La expe­rien­cia nos mues­tras que tras la impor­ta­ción de casos, no se han man­te­ni­do cade­nas de trans­mi­sión. Si la cober­tu­ra de vacu­na­ción infan­til es ele­va­da, la trans­mi­sión secun­da­ria es muy limi­ta­da. En el tema que nos ocu­pa de la dif­te­ria, es un hecho que con que solo un niño no esté vacu­na­do es un ries­go que no nos pode­mos per­mi­tir, pero que haya bol­sas de niños y niñas sin vacu­nar es de mucha mayor impor­tan­cia por­que en esa situa­ción la posi­bi­li­dad de epi­de­mias tam­bién es mayor y de más difí­cil con­trol. Aun­que no ha sido muy difun­di­do, poco antes del caso actual de dif­te­ria en un niño en Cata­lu­ña se había diag­nos­ti­ca­do la enfer­me­dad en un niño del sur del Esta­do fran­cés36.

Sin embar­go, cree­mos jun­to a otras per­so­nas del ámbi­to sani­ta­rio que los movi­mien­tos o gru­pos «anti-vacu­nas» han sido más mino­ri­ta­rios en el Esta­do espa­ñol37. Pero exis­ten, y se aña­den a una situa­ción más gra­ve de retro­ce­so en las cober­tu­ras de vacu­na­ción por par­te de los ser­vi­cios sani­ta­rios. La cap­ta­ción acti­va, las cam­pa­ñas en los cole­gios, las char­las y argu­men­ta­cio­nes para vacu­nar de las más impor­tan­tes enfer­me­da­des inclui­das en el calen­da­rio vacu­nal es impres­cin­di­ble para con­se­guir cober­tu­ras cer­ca­nas al 100%, como se lle­ga­ron a con­se­guir en muchas áreas anda­lu­zas38. Pero si «se baja la guar­dia», sobre todo con vacu­nas a las que se le da menos impor­tan­cia, la tri­ple víri­ca (saram­pión, rubéo­la y paro­ti­di­tis), pero tam­bién las impres­cin­di­bles como la que aca­ba­mos de comen­tar, la posi­bi­li­dad de apa­ri­ción de gra­ves enfer­me­da­des y epi­de­mias se hará muy pro­ba­ble.

Con­clu­sio­nes

El diag­nós­ti­co de un caso de dif­te­ria en un niño no vacu­na­do, ha reavi­va­do el deba­te sobre los movi­mien­tos anti­va­cu­nas y deter­mi­na­das corrien­tes «alter­na­ti­vas». Y ha sido el moti­vo de esta refle­xión sobre el cono­ci­mien­to de las enfer­me­da­des infec­cio­sas obje­to de vacu­na­ción y, espe­cí­fi­ca­men­te, sobre la dif­te­ria. Hemos inten­ta­do ana­li­zar, al menos resu­mi­da­men­te, los ele­men­tos invo­lu­cra­dos en estas enfer­me­da­des, sobre sus cau­sas y con­se­cuen­cias, para posi­cio­nar­nos sobre las inter­ven­cio­nes sani­ta­rias y socia­les que se deben abor­dar. Más allá del caso con­cre­to, del dra­ma que supo­ne la apa­ri­ción de una enfer­me­dad tan gra­ve y mor­tal en un niño. Par­tien­do de lo indi­vi­dual, pro­fun­di­zar en todo lo que se cono­ce de la enfer­me­dad, a tra­vés de las expe­rien­cias pasa­das y pre­sen­tas, para tras­cen­der hacia el cúmu­lo de cir­cuns­tan­cias ‑de cau­sas- que ori­gi­nan no solo la enfer­me­dad con­cre­ta sino esa enfer­me­dad en gene­ral. Lle­gar a la esen­cia del pro­ble­ma con­cre­to para enten­der mejor el pro­ble­ma en su abs­trac­ción teó­ri­ca, para vol­ver a prac­ti­car en nue­vos pro­ble­mas con­cre­tos y ampliar su cono­ci­mien­to en una espi­ral dia­léc­ti­ca con­ti­nua. Sabien­do que es un pro­ce­so de cam­bios que se van ori­gi­nan­do a lo lar­go del tiem­po y en luga­res diver­sos.

Elu­dien­do esa visión meca­ni­cis­ta y sim­plis­ta que ani­da en las cien­cias de la salud, y en otras cien­cias, que tien­den a tra­tar los pro­ble­mas de for­ma uni­cau­sal y está­ti­ca. Por­que el cono­ci­mien­to, la com­pren­sión del pro­ble­ma a estu­dio, y sus cau­sas, nun­ca se pue­de que­dar en lo indi­vi­dual sino que debe lle­gar a lo colec­ti­vo, a lo social, y con­si­de­ran­do su pro­ce­so des­de el pasa­do has­ta la actua­li­dad. Y sabien­do que las cien­cias no pue­den dejar de for­mar par­te de la socie­dad, de un tipo de socie­dad que las con­di­cio­nan. Y nues­tra socie­dad se topa, cho­ca, con­tra el muro de los intere­ses bur­gue­ses que evi­tan lle­gar a la raíz de los pro­ble­mas de todo tipo que se les pre­sen­tan. Pue­den per­mi­tir aná­li­sis más o menos par­cia­les, más o menos inda­ga­to­rios de la ver­dad con el lími­te siem­pre infran­quea­ble que supo­ne no tocar la ver­dad de sus nego­cios. Todo ello baña­do por la pro­mo­ción de la super­fi­cia­li­dad en el modo de vida y los acon­te­ci­mien­tos que se narran a tra­vés de los gran­des medios de comu­ni­ca­ción y otros medios escri­tos o audio­vi­sua­les. Y con mayor o menor cla­ri­dad esto tam­bién pasa en las lla­ma­das cien­cias «natu­ra­les» y sobre todo pasa por la frag­men­ta­ción intere­sa­da y cor­po­ra­ti­vis­ta de las dis­ci­pli­nas, aun­que rápi­da­men­te se unen si sir­ven a intere­ses mili­ta­res, espa­cia­les o de nego­cios ren­ta­bles.

Deci­mos todo esto por­que estos aná­li­sis sim­plis­tas ter­mi­nan en algo aún peor, en car­gar explí­ci­ta o implí­ci­ta­men­te la res­pon­sa­bi­li­dad de los pro­ble­mas de salud, o de otro tipo, en las per­so­nas, que­dan­do las res­pon­sa­bi­li­da­des socia­les, las polí­ti­cas sani­ta­rias en este caso, invi­si­bi­li­za­das. Se res­pon­sa­bi­li­za a las per­so­nas de fumar o de engor­dar, mien­tras que se hace nego­cio con el taba­co o con la pro­duc­ción inten­si­va de car­nes y ali­men­tos de baja cali­dad. La res­pon­sa­bi­li­dad indi­vi­dual y social tam­bién for­ma otra uni­dad dia­léc­ti­ca impo­si­ble de sepa­rar en un pro­ce­so siem­pre cam­bian­te, en el sen­ti­do de que la res­pon­sa­bi­li­dad indi­vi­dual y social será dife­ren­te según la enfer­me­dad y el con­tex­to que este­mos con­si­de­ran­do. Y esto es, o debe­ría ser, obje­to de la cien­cia, del cono­ci­mien­to en gene­ral de todas las per­so­nas, por­que todas tene­mos que cono­cer y actuar sobre los asun­tos que nos afec­tan, espe­cial­men­te en esa amplia mayo­ría de la pobla­ción que lla­ma­mos cla­se tra­ba­ja­do­ra, la más per­ju­di­ca­da y por tan­to pro­ta­go­nis­ta acti­va de sus pro­ble­mas de salud. Enten­dien­do la salud en su acep­ción más amplia y social.

En el tema que hemos tra­ta­do en este escri­to, defen­de­mos la vacu­na­ción como una medi­da pri­mor­dial con­tra enfer­me­da­des de gra­ve­dad y que inci­den espe­cial­men­te en los pri­me­ros años de vida. La polio­mie­li­tis, el téta­nos, la dif­te­ria, la tos­fe­ri­na, el saram­pión, la paro­ti­di­tis, la rubeo­la (que pro­du­ce gra­ves mal­for­ma­cio­nes con­gé­ni­tas si lo pade­cen muje­res emba­ra­za­das), la menin­gi­tis menin­go­có­ci­ca… ¿segui­mos? Y, ade­más, defen­de­mos las vacu­na­cio­nes sis­te­má­ti­cas al máxi­mo núme­ro de niños y niñas, evi­tan­do las con­tra­in­di­ca­cio­nes y mini­mi­zan­do los posi­bles efec­tos secun­da­rios. Los medi­ca­men­tos nun­ca son ino­cuos, siem­pre impli­can algún ries­go, se tra­ta de valo­rar las ven­ta­jas y des­ven­ta­jas en cada caso a nivel indi­vi­dual y colec­ti­vo. No todo vale, no todas las vacu­nas se admi­nis­tran, o se deben admi­nis­trar de for­ma sis­te­má­ti­ca hay que con­si­de­rar muchos fac­to­res. Pero par­tien­do siem­pre de dar y reci­bir una infor­ma­ción trans­pa­ren­te que pro­mue­va la par­ti­ci­pa­ción de la pobla­ción en este como en otros asun­tos esen­cia­les de sus vidas.

Tam­bién hay que defen­der las vacu­nas a pre­cios acce­si­bles para toda la pobla­ción infan­til a nivel mun­dial. Lo que impli­ca defen­der la inde­pen­den­cia de los paí­ses, su dere­cho a no ser agre­di­dos por las poten­cias impe­ria­lis­tas o gobier­nos ami­gos de las pri­me­ras. Habla­mos de Irak, de Libia, de Siria, de Pales­ti­na, como ejem­plos más dra­má­ti­cos y actua­les, que no los úni­cos. Por­que estas agre­sio­nes pro­vo­can des­es­truc­tu­ra­ción social y sani­ta­ria, des­nu­tri­ción, epi­de­mias de todo tipo, muer­tes direc­tas e indi­rec­tas. Y defen­de­mos el dere­cho a la vida dig­na, y al acce­so de medi­ca­men­tos de todo tipo real­men­te nece­sa­rios para todas, no mer­can­ti­li­za­dos. El ejem­plo de Cuba es para­dig­má­ti­co, a pesar de ser un país pobre y obje­to de un blo­queo eco­nó­mi­co cri­mi­nal, ha resis­ti­do con unos ser­vi­cios de salud, edu­ca­ti­vos y en inves­ti­ga­ción sani­ta­ria que ha tras­cen­di­do fron­te­ras, sobre todo por su soli­da­ri­dad inter­na­cio­na­lis­ta.

En el Esta­do espa­ñol la cali­dad de los ser­vi­cios sani­ta­rios públi­cos se ha vis­to mer­ma­da por muchos moti­vos, entre otros los recor­tes (que ya habían empe­za­do antes de la cri­sis) y las pri­va­ti­za­cio­nes de su ges­tión y algu­nos ser­vi­cios. En unas zonas más que en otras, pero en casi todas, la cali­dad de los pro­gra­mas de vacu­na­ción ha dis­mi­nui­do. Esto afec­ta de lleno en dar prio­ri­dad a la edu­ca­ción, la peda­go­gía de la impor­tan­cia de la pre­ven­ción y pro­mo­ción de la salud. Una de las gran­des ven­ta­jas de los sis­te­mas públi­cos de salud, uni­ver­sa­les, para todos y todas sin dis­tin­ción, y equi­ta­ti­vos –dan­do más al que más lo nece­si­ta- es que crea las bases para que las acti­vi­da­des de pre­ven­ción pue­dan tam­bién lle­gar a todas las per­so­nas. Des­de la pre­ven­ción del cán­cer, la tubercu­losis a las vacu­na­cio­nes. Sabien­do que una ver­da­de­ra pro­mo­ción de la salud impli­ca cui­da­dos socia­les a todos los nive­les, ali­men­ta­ción, vivien­da, aten­ción a la ancia­ni­dad, etc. En defi­ni­ti­va, no nos olvi­da­mos que nues­tro hori­zon­te es una socie­dad públi­ca para todas: Socia­lis­ta.

Per­so­nas res­pon­sa­bles en una socie­dad res­pon­sa­ble se retro­ali­men­tan (igual que per­so­nas machis­tas en una socie­dad machis­ta). Con­for­me una socie­dad es más irres­pon­sa­ble y menos éti­ca, tien­de a car­gar los pro­ble­mas de las per­so­nas en sus res­pon­sa­bi­li­da­des indi­vi­dua­les y en bus­car las solu­cio­nes en medi­das puni­ti­vas. La obli­ga­to­rie­dad de las vacu­nas no fue nece­sa­ria cuan­do se lle­ga­ron a con­se­guir altí­si­mas cober­tu­ras vacu­na­les de los niños y niñas anda­lu­ces, mayo­res del 95%. Ni ha sido nece­sa­rio para eli­mi­nar dos impor­tan­tes enfer­me­da­des con­gé­ni­tas: La fenil­ce­to­nu­ria y el hipo­ti­roi­dis­mo en Anda­lu­cía des­de hace años. Las bol­sas de pobre­za, de pobla­ción sin hogar tam­po­co ayu­da a erra­di­car otras enfer­me­da­des infec­cio­sas o men­ta­les, y la obli­ga­to­rie­dad de los tra­ta­mien­tos o inter­na­mien­tos nun­ca será la solu­ción.

Des­de una visión mate­ria­lis­ta y dia­léc­ti­ca, cree­mos que el avan­ce del cono­ci­mien­to de la salud y enfer­me­dad de las pobla­cio­nes debe pro­mo­ver el aná­li­sis de todas las cau­sas, des­de las más socia­les y polí­ti­cas a las más indi­vi­dua­les y bio­ló­gi­cas, para rei­vin­di­car y exi­gir todas las inter­ven­cio­nes posi­bles en estos mis­mos con­tex­tos. Esta pers­pec­ti­va nos ayu­da en no caer ni en los sim­plis­mos téc­ni­cos que abun­dan en las cien­cias de la salud ni en los holis­mo com­ple­jos que no con­si­de­ran lo bio­ló­gi­co, lo físi­co (que es psí­qui­co), sobre el que recaen las agre­sio­nes del medio natu­ral y social. En defi­ni­ti­va, nos evi­tan caer en el idea­lis­mo, en obviar la mate­ria de la que esta­mos hechos. Esto que pue­de sonar muy teó­ri­co es tam­bién muy prác­ti­co, des­de las accio­nes más polí­ti­cas a las más coti­dia­nas, pasan­do por todas las posi­bi­li­da­des inter­me­dias, debe­mos prac­ti­car la crí­ti­ca y auto­crí­ti­ca que nos ayu­de indi­vi­dual y colec­ti­va­men­te a tomar las deci­sio­nes, las inter­ven­cio­nes más jus­tas para uno mis­mo y para los que nos rodean. Crean­do deba­te abier­to y sin­ce­ro en todos los foros en don­de nos mova­mos, esta­re­mos más pre­pa­ra­dos para cons­truir al nivel que nos per­mi­ta nues­tro entorno esa socie­dad futu­ra que pro­mue­va la ver­dad. Des­de ya, que lle­gue a la raíz de los pro­ble­mas, que siem­pre será revo­lu­cio­na­ria aun­que due­la.

Con­cep­ción Cruz Rojo

Cádiz (Anda­lu­cía), 23 de julio de 2015

  1. C. Cruz Rojo: «Dia­léc­ti­ca y salud: refle­xio­nan­do sobre algu­nas enfer­me­da­des actua­les, sus cau­sas e inter­ven­cio­nes», 26 de febre­ro de 2013. En: http://​www​.matxin​gu​nea​.org/​m​e​d​i​a​/​h​t​m​l​/​c​o​n​c​e​p​c​i​o​n​_​c​r​u​z​_​s​a​l​u​d​_​y​_​d​i​a​l​e​c​t​i​c​a​.​h​tml
  2. C. Cruz Rojo: «Sobre cien­cia y salud (medi­ci­na, medi­ca­men­tos y vacu­nas)», 11 de mayo de 2011. En: http://​www2​.rebe​lion​.org/​n​o​t​i​c​i​a​.​p​h​p​?​i​d​=​1​2​8​184
  3. La teo­ría del con­ta­gio de Koch expli­ca el pro­ce­so de las enfer­me­da­des infec­cio­sas como una inter­ac­ción entre el agen­te ‑el micro­or­ga­nis­mo patógeno‑, con un indi­vi­duo o hués­ped sus­cep­ti­ble a tra­vés de dife­ren­tes meca­nis­mos de trans­mi­sión.
  4. Cuan­do habla­mos de medi­ci­na «ofi­cial» y «otras medi­ci­nas» nos refe­ri­mos al ámbi­to occi­den­tal y a medi­das supues­ta­men­te cura­ti­vas en el mis­mo entorno. Enten­de­mos que igual ocu­rri­rá con for­mas de prac­ti­car la medi­ci­na «ofi­cia­les» y mile­na­rias de otras zonas del mun­do que pue­den encon­trar­se con movi­mien­tos acien­tí­fi­cos y mis­té­ri­cos que tra­tan de cubrir las lagu­nas que siem­pre exis­ten en el cono­ci­mien­to.
  5. C. Cruz Rojo: «¿Sani­dad Públi­ca en un Sis­te­ma Pri­va­do?», 4 de abril de 2013. En: http://​www​.matxin​gu​nea​.org/​d​o​k​u​m​e​n​t​u​a​/​s​a​n​i​d​a​d​-​p​u​b​l​i​c​a​-​e​n​-​u​n​-​s​i​s​t​e​m​a​-​p​r​i​v​a​do/
  6. K. Ghi­se­lle: «Ali­men­tos trans­gé­ni­cos: ¿Para las nece­si­da­des huma­nas o para la codi­cia de las mul­ti­na­cio­na­les?», In defen­ce of Mar­xis­mo, 4 de noviem­bre de 2013. En: http://​www​.mar​xist​.com/​g​m​o​-​h​u​m​a​n​-​n​e​e​d​-​c​o​r​p​o​r​a​t​e​-​g​r​e​e​d​-​e​s​.​htm
  7. P. Gon­zá­lez de la Blan­ca: ¿Por qué mue­ren en el medi­te­rrá­neo? O el cinis­mo de la Unión Euro­pea, 21 de abril de 2015. En: http://​los​pue​blosha​blan​.org/​p​o​r​-​q​u​e​-​m​u​e​r​e​n​-​e​n​-​e​l​-​m​e​d​i​t​e​r​r​a​n​e​o​-​o​-​e​l​-​c​i​n​i​s​m​o​-​d​e​-​l​a​-​u​n​i​o​n​-​e​u​r​o​p​ea/
  8. A. Schin­der y S. Mayor: «Entre­vis­ta a Miguel Fer­nán­dez Mar­tí­nez, corres­pon­sal de Pren­sa Lati­na en Siria. En Siria esta­mos ante un ensa­yo de gue­rra mun­dial», 3 de julio de 2015. En: http://​www​.rebe​lion​.org/​n​o​t​i​c​i​a​.​p​h​p​?​i​d​=​2​0​0​6​5​4​&​t​i​t​u​lar
  9. A. Sie­rra López, M.C. Sáenz Gon­zá­lez, J. Fer­nán­dez-Crehuet et al (Ed.): Medi­ci­na Pre­ven­ti­va y Salud Públi­ca, 11ª Edi­ción, Bar­ce­lo­na, Mas­son, 2008. p. 558.
  10. E. De Beni­to: La OMS decla­ra aler­ta mun­dial ante el aumen­to de casos de polio, 5 de mayo de 2014. En: http://​socie​dad​.elpais​.com/​s​o​c​i​e​d​a​d​/​2​0​1​4​/​0​5​/​0​5​/​a​c​t​u​a​l​i​d​a​d​/​1​3​9​9​2​9​1​7​0​8​_​9​6​9​5​6​0​.​h​tml
  11. El des­pla­za­mien­to for­za­do en el mun­do supera los 50 millo­nes de per­so­nas por pri­me­ra vez des­de la II Gue­rra Mun­dial, según un infor­me de ACNUR. La Agen­cia de Nacio­nes Uni­das para los Refu­gia­dos (ACNUR) aler­tó hoy que la mayo­ría de las 137.000 per­so­nas que cru­za­ron el Mar Medi­te­rrá­neo hacia Euro­pa en los pri­me­ros seis meses de 2015, esta­ban huyen­do de gue­rras, con­flic­tos y per­se­cu­ción, 1 de julio de 2015. En: http://​www​.un​.org/​s​p​a​n​i​s​h​/​N​e​w​s​/​s​t​o​r​y​.​a​s​p​?​N​e​w​s​I​D​=​3​2​7​3​5​#​.​V​b​C​S​D​b​s​V​gcA
  12. La memo­ria inmu­no­ló­gi­ca es la capa­ci­dad que tie­ne nues­tro sis­te­ma inmu­ne, a tra­vés de los lin­fo­ci­tos T, que se encar­gan de reco­no­cer un ger­men o sus antí­ge­nos, por ello «lla­ma­dos de memo­ria». Si nues­tro orga­nis­mo estu­vo expues­to hace años bien por la vacu­na, la infec­ción o la enfer­me­dad, ese reco­no­ci­mien­to o memo­ria pro­vo­ca una res­pues­ta inmu­ni­ta­ria de pro­tec­ción con­tra la infec­ción y/​o enfer­me­dad.
  13. D. L. Hey­mann: El con­trol de las enfer­me­da­des trans­mi­si­bles, Orga­ni­za­ción Pan­ame­ri­ca­na de la Salud, Washing­ton 2005. pp. 137, 138.
  14. J. Mou­zo: Mue­re el niño de seis años enfer­mo de dif­te­ria, 27 de junio de 2015. En: http://​ccaa​.elpais​.com/​c​c​a​a​/​2​0​1​5​/​0​6​/​2​7​/​c​a​t​a​l​u​n​y​a​/​1​4​3​5​3​9​3​8​5​2​_​1​5​8​9​9​5​.​h​tml
  15. T. Mckeown:. El papel de la medi­ci­na ¿sue­ño, espe­jis­mo o néme­sis?, Siglo XXI edi­to­res, Méxi­co 1982, p. 64.
  16. C. C. Dauer: Trends in age dis­tri­bu­tion of diphthe­ria in the Uni­ted Sta­tes, Public Health Rep 1950:65: 1209 – 18.
  17. E. Fena­kel: Ein Bei­trag zur Epi­de­miolo­gie der Diph­te­rie mi zwan­zigs­ten Jahrhun­dert, Basel, Kar­ger, 1953.
  18. W. T. Rus­sel: The epi­de­miology of diphthe­ria during the last forty years, Lon­don, HMSO, 1943 (Medi­cal Research Coun­cil, Spe­cial Report Series nº 274)
  19. E. Engels­tein: Diphthe­ria in Cra­cow in the last 50 years (in Polish), Cracow¡,Wyklady Cho­rob Zakaznych pzy Uni­wersy­te­cei Jegie­lons­kim, 1934.
  20. A. Galaz­ka, J. Tomas­zu­nas-Blaszczyk: ¿Por­qué los adul­tos con­traen la dif­te­ria?, Euro Sur­veill, 1997, 2(8). En: http://​www​.euro​sur​vei​llan​ce​.org/​V​i​e​w​A​r​t​i​c​l​e​.​a​s​p​x​?​A​r​t​i​c​l​e​I​d​=​1​2​7​&​L​a​n​g​u​a​g​e​I​d=3
  21. T. Weg­mann, K. Baer­lo­cher, O. Geel et al.: Diphthe­ria epi­de­mic in Eas­tern Switzer­land in 1974, Sch­weiz Med Wochens­chr, 9 de abril de 1977, 107(14):455 – 64.
  22. R. Rap­puo­li, M. Peru­gi­ni, E. Fal­sen: «Mole­cu­lar Epi­de­miology of the 1984 – 1986 Out­break of Diphthe­ria in Swe­den», The New England Jour­nal of Medi­ci­ne, 318.1, 7 de enero de 1988, 12 – 4.
  23. Comi­té Ase­sor de Vacu­nas: Manual de vacu­nas en pedia­tría. Edi­ción adap­ta­da para Anda­lu­cía, 1998, Lito­fin­ter, Indus­tria grá­fi­ca, 2001, p. 91.
  24. Son esas medi­das eco­nó­mi­cas, y sobre todo polí­ti­cas que comen­zó Gor­ba­chov a media­dos de los años 80, que inclu­yó la entra­da al sis­te­ma capi­ta­lis­ta, lo que pro­vo­có un empo­bre­ci­mien­to y agra­va­mien­to de las con­di­cio­nes de vida, y de la moral, de sus pobla­cio­nes. En reali­dad la eco­no­mía sovié­ti­ca no nece­si­ta­ba tan­tos cam­bios, el cre­ci­mien­to eco­nó­mi­co fue man­te­ni­do en las déca­das ante­rio­res y aun­que se fre­nó a media­dos de los años 70, seguía sien­do posi­ti­vo. J. Fon­ta­na: Por el bien del impe­rio. Una his­to­ria del mun­do des­de 1945, Pasado&Presente, Bar­ce­lo­na 2013, p. 676.
  25. Hay que seña­lar que Afga­nis­tán, tras una polí­ti­ca de bue­na vecin­dad con la URSS, sufrió divi­sio­nes inter­nas en un gobierno con ten­den­cias polí­ti­cas diver­sas, inclui­da la islá­mi­ca. Que la CIA apo­yó a los gru­pos islá­mi­cos y rea­li­za­ron ope­ra­cio­nes encu­bier­tas con Afga­nis­tán en 1978. En ese con­tex­to mun­dial de reac­ti­va­ción de la gue­rra fría y con la lla­ma­da «cri­sis de los euro­mi­si­les». El gobierno de Kabul pidió ayu­da al gobierno de la URSS en 1979, que des­pués de muchas dudas deci­de lle­var sol­da­dos rusos y comien­za la gue­rra. J. Fon­ta­na: Por el bien del impe­rio. Una his­to­ria del mun­do des­de 1945, Pasado&Presente, Bar­ce­lo­na 2013, pp. 591 – 595.
  26. S. Ditt­man: Epi­de­mic Diphthe­ria in the Newly Inde­pen­dent Sta­tes of the for­mer USSR- Situa­tion and Les­sons Lear­ned, Bio­lo­gi­cal (1997)25, 179 – 186.
  27. I. R. B. Hardy, S. Ditt­man, R. W. Sut­ter: Current situa­tion and con­trol stra­te­gies for resur­gen­ce of diphthe­ria in Newly Inde­pen­dent Sta­tes of the for­mer Soviet Unio, Lan­cet 1996, 347, 1739 – 43.
  28. S. Ditt­man: Epi­de­mic Diphthe­ria in the Newly Inde­pen­dent Sta­tes of the for­mer USSR- Situa­tion and Les­sons Lear­ned, Bio­lo­gi­cal (1997)25, 179 – 186.
  29. Estu­dio seroe­pi­de­mio­ló­gi­co: situa­ción de las enfer­me­da­des vacu­na­bles en Espa­ña, Ins­ti­tu­to de Salud Car­los III, Cen­tro Nacio­nal de Epi­de­mio­lo­gía, Madrid 2000, pp. 27, 28. En: www.isciii.es/ISCIII/…enfermedades/SEROEPIDEMIOLOGICO.pdf
  30. Estu­dio seroe­pi­de­mio­ló­gi­co: situa­ción de las enfer­me­da­des vacu­na­bles en Espa­ña, Ins­ti­tu­to de Salud Car­los III, Cen­tro Nacio­nal de Epi­de­mio­lo­gía, Madrid 2000, p. 69.
  31. OMS: El saram­pión se extien­de por Euro­pa, Áfri­ca y Amé­ri­ca, 7 de octu­bre de 2011. En: http://​www​.elmun​do​.es/​e​l​m​u​n​d​o​s​a​l​u​d​/​2​0​1​1​/​1​0​/​0​7​/​n​o​t​i​c​i​a​s​/​1​3​1​7​9​9​3​1​1​9​.​h​tml
  32. El infor­me anual que se rea­li­za por la Red Nacio­nal de Vigi­lan­cia Epi­de­mio­ló­gi­ca, infor­ma de 19 casos de saram­pión en todo el Esta­do espa­ñol, sien­do el 42,1% impor­ta­dos (8 casos).
  33. Red Nacio­nal de Vigi­lan­cia Epi­de­mio­ló­gi­ca. Resul­ta­dos de la Vigi­lan­cia Epi­de­mio­ló­gi­ca de las Enfer­me­da­des Trans­mi­si­bles, Infor­me anual, Año 2013. En: http://​www​.isciii​.es/​I​S​C​I​I​I​/​e​s​/​c​o​n​t​e​n​i​d​o​s​/​f​d​-​s​e​r​v​i​c​i​o​s​-​c​i​e​n​t​i​f​i​c​o​-​t​e​c​n​i​c​o​s​/​f​d​-​v​i​g​i​l​a​n​c​i​a​s​-​a​l​e​r​t​a​s​/​f​d​-​e​n​f​e​r​m​e​d​a​d​e​s​/​e​n​f​e​r​m​e​d​a​d​e​s​-​d​e​c​l​a​r​a​c​i​o​n​-​o​b​l​i​g​a​t​o​r​i​a​-​i​n​f​o​r​m​e​s​-​a​n​u​a​l​e​s​.​s​h​tml
  34. L. Hijo­sa: Car­pe­ta­zo a la fal­sa rela­ción entre vacu­nas y autis­mo, 19 de mayo de 2014. En: http://​www​.autis​mo​ma​drid​.es/​n​o​t​i​c​i​a​s​/​c​a​r​p​e​t​a​z​o​-​l​a​-​f​a​l​s​a​-​r​e​l​a​c​i​o​n​-​e​n​t​r​e​-​v​a​c​u​n​a​s​-​y​-​a​u​t​i​s​mo/
  35. L. E. Tay­lor, A. L. Swerd­fe­ger, G. E. Eslick: «Vac­ci­nes are not asso­cia­ted with autism: An evi­den­ce-based meta-analy­sis of case-con­trol and cohort stu­dies», Vac­ci­ne, 2014, 32(17): 3623 – 9.
  36. El médi­co que diag­nos­ti­có el caso de dif­te­ria ya advir­tió de este ries­go en 2011, 9 de junio de 2015. En: http://​www​.abc​.es/​s​o​c​i​e​d​a​d​/​2​0​1​5​0​6​0​9​/​a​b​c​i​-​m​e​d​i​c​o​-​d​i​a​g​n​o​s​t​i​c​o​-​a​d​v​e​r​t​e​n​c​i​a​-​2​0​1​5​0​6​0​9​1​6​5​2​.​h​tml
  37. E. Sevi­llano: ¿Debe­ría ser obli­ga­to­rio vacu­nar? Mejor con­ven­cer, dicen los exper­tos, 7 de junio de 2015. En: http://​poli​ti​ca​.elpais​.com/​p​o​l​i​t​i​c​a​/​2​0​1​5​/​0​6​/​0​5​/​a​c​t​u​a​l​i​d​a​d​/​1​4​3​3​5​3​1​9​8​9​_​4​5​0​6​4​0​.​h​tml
  38. Bole­tín Epi­de­mio­ló­gi­co: Eva­lua­ción de la cam­pa­ña de vacu­na­ción esco­lar, Cádiz 199293 (Pri­me­ra y segun­da par­te). Ser­vi­cio Anda­luz de Salud. Geren­cia pro­vin­cial-Cádiz, julio y agos­to de 1993, Con­se­je­ría de Salud. Plan de acción para la eli­mi­na­ción del saram­pión en Anda­lu­cía, Sevi­lla 2001.

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